Al Comune di   FOSSO’	Pratica edilizia    ________________________
del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 
Protocollo   _________________
da compilare a cura del SUE/SUAP	
¨ SUAP 
¨ SUE	Indirizzo  ___________________________________________
PEC / Posta elettronica  _______________________________		
¨ SCIA 
¨ SCIA con richiesta contestuale di atti presupposti			

	SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’
	   in alternativa al permesso di costruire
(art. 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 – art. 5, d.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)

DATI DEL TITOLARE                                 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome ____________________________ Nome ____________________________ 		
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (*) sesso |__| (*) citt. _________________________
in qualità di (1)   _______________________________ della ditta / società (1) __________________________________________
(*) Iscritta alla C.C.I.A.A. di (1)   _______________________ (*) prov. |__|__|  (*) n.   |__|__|__|__|__|__|__|
(*) con sede in (1)  _______________________ (*) prov. |__|__| (*) indirizzo _____________________________
con codice fiscale (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
partita IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  __________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC ______________________________________ posta elettronica ______________________________________ 

Telefono fisso / cellulare  ___________________________

(1) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	

DICHIARAZIONI					

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,  495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

	DICHIARA 

a)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto______________________________________________	
(Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc)
dell’immobile interessato dall’intervento e di	

•.1	¨ avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

•.2	¨ non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso     dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)	Presentazione della segnalazione certificata di inizio attività 

di presentare la segnalazione certificata di inizio attività

•.1 	¨	in assenza di atti di assenso presupposti, in quanto l’intervento oggetto della segnalazione certificata di inizio attività non necessita di atti o pareri che non possono essere sostituiti dalle autocertificazioni, attestazioni e asseverazioni o certificazioni di tecnici abilitati. Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione certificata di inizio attività.

•.2 	¨	essendo già in possesso di tutti gli atti di assenso presupposti, comunque denominati, già rilasciati dalle competenti amministrazioni. Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione certificata di inizio attività.	

•.3 	¨	richiedendo contestualmente l’acquisizione d’ufficio degli atti di assenso presupposti, comunque denominati, alle competenti amministrazioni. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l’attività oggetto della segnalazione certificata di inizio attività può essere iniziata non prima di 30 giorni dall'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti, che sarà comunicata da parte dello sportello unico.

•.4 	¨	che trattandosi di intervento, ai sensi della LR 14/2009-Piano Casa, su immobile vincolato si allega l’obbligatorio parere dell’autorità competente, ai sensi dell’articolo 23, comma 4, del DPR n. 380/2001  s.m.i.. Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione certificata di inizio attività. 

c)	Qualificazione dell’intervento 

che la presente segnalazione certificata di inizio attività riguarda:

•..1 	¨	interventi che rientrano nell’ambito dell’art. 5  del d.P.R. n. 160/2010;

c.1.1    ¨ non comporta mutamento di destinazione d'uso di una singola unità immobiliare o di un intero immobile

c.1.2    ¨ comporta mutamento di destinazione d'uso di una singola unità immobiliare all’interno della stessa  categoria funzionale

c.1.3    ¨ comporta mutamento di destinazione d'uso di una singola unità immobiliare, ubicata in immobili ricompresi nelle zone A), B) e C) di cui all’articolo 2 del D.M. n. 1444/1968, tra categorie funzionali di cui all’art. 23-ter comma 1, lettere a), a-bis), b) e c) del DPR 380/2001;

c.1.4    ¨ comporta mutamento di destinazione d'uso di un intero immobile all’interno della stessa categoria funzionale nelle ipotesi di cui all’art. 23-ter, comma 3

•..2 	¨	interventi di cui all’articolo 23, comma 1 del d.P.R. n. 380/2001 (interventi per cui è possibile presentare la SCIA in alternativa al permesso di costruire):

c.2.1    ¨	ristrutturazione pesante - N. 8, Tabella A, Sez. II del D.Lgs 222/2016

c.2.2    ¨	nuova costruzione in esecuzione di PUA  - N. 10, Tabella A, Sez. II del D.Lgs 222/2016

•..3 	¨	 interventi di cui alla L.R. n. 14/2009 e s.m.i. (Piano Casa), in particolare si intende/ono applicare l’/gli articolo/i:

                    _______________________________________________________________________________________

d)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile sito in  (via, piazza, ecc.) ________________________________ n.   _______   (*)Comune ________________________ (*) Coordinate geografiche  ____________________________________ (2) 
scala  ______ piano _____ interno _____ C.A.P. |__|__|__|__|__| censito al catasto     ¨ fabbricati   ¨ terreni 
foglio n. ______ map. __________________________________________ (se presenti) sub. ____ sez. ____ sez. urb. ______ 
avente destinazione d’uso  ______________________________ (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)
(2) Da compilare solo nel caso in cui sia presente un sistema di georeferenziazione  	

e)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

•.1	¨	non riguardano parti comuni 

•.2	¨	riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale e sono state approvate dall’assemblea condominiale del |__|__|__|__|__|__|__|__|

•.3	¨	riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità

•.4	¨	riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

f)	Descrizione sintetica dell’intervento

che i lavori per i quali viene inoltrata la presente segnalazione certificata di inizio attività consistono in:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________	

g)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi (*)

•.1	¨	che l’immobile/U.I. è stato oggetto del/i seguente/i titolo/i o pratica/che edilizia/e:

•.1.1	¨  titolo unico (SUAP)		n.   _________	del  ___________________

•.1.2	¨  permesso di costruire / licenza edil. / concessione edilizia n.   _________ del   _________________

•.1.3	¨  autorizzazione edilizia 	n.   _________	del  __________________

•.1.4	¨  comunicazione edilizia (art. 26 l. n. 47/1985)	n.   _________	del  __________________

•.1.5	¨  denuncia di inizio attività  	n.   _________	del  __________________

•.1.6	¨  DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire	n.   _________	del  __________________

•.1.7	¨  segnalazione certificata di inizio attività	n.   _________	del  __________________

•.1.8	¨  comunicazione edilizia libera 	 n.   _________	del  __________________

•.1.9	¨  titolo edilizio in sanatoria con il pagamento della relativa oblazione ed in particolare:	
              
f.1.9.1	¨ condono edilizio                                                                             n. _________ del______________

f.1.9.2	¨ permesso di costruire in sanatoria di cui agli artt. 36 o 36-bis  n. _________ del______________

f.1.9.3	¨ SCIA in sanatoria di cui all’art. 36-bis                                           n. _________ del______________                   

f.1.9.4	¨ SCIA in sanatoria per variante in corso d’opera realizzata costituente parziale difformità dal titolo                rilasciato prima della data di entrata in vigore della L. 10/1977        n. _________ del______________                   

•.1.10	¨  altro _________________________________ n. __________________ del ________________ 

•.1.11	¨  altro _________________________________ n. __________________ del ________________ 

•.1.12	¨  altro _________________________________ n. __________________ del ________________ 

•.1.13	¨  altro _________________________________ n. __________________ del ________________ 

•.2	¨	si tratta di immobile realizzato in un’epoca in cui non era obbligatorio un titolo abilitativo e pertanto si allega: 
•.3	¨  non sono disponibili la copia o gli estremi del titolo abilitativo, ma sussiste un principio di prova documentale del medesimo titolo abilitativo e pertanto si allega:
f.(2-3).1 ¨ copia accatastamento di primo impianto o si forniscono i relativi estremi n. __________ del_______________
f.(2-3).2 ¨ altri documenti probanti (riprese fotografiche, estratti cartografici, documenti di archivio, ecc.) a norma        dell’ art.9-bis, comma 1-bis, quarto e quinto periodo, d.P.R. n. 380 del 2001
•.4	¨	che per l’immobile/U.I. sono state irrogate le seguenti sanzioni pecuniarie, previste dagli articoli 33, 34, 37, commi 1, 3, 5 e 6, e 38, interamente versate, e pertanto:
f.4.1 ¨         si allega la relativa ricevuta
f.4.2 ¨         si forniscono gli estremi del pagamento di € ___________ a titolo di sanzione pecuniaria,                                       irrogata in data _______  Prot. n._____________ del ____________

•.5	¨	che l’immobile/U.I. è stato oggetto della/e seguente/i dichiarazione/i di tolleranza/e costruttiva/e di cui all'articolo 34-bis o 34-ter, comma 4:
f.5.1 ¨   dichiarazione delle tolleranze di cui all’art. 34-bis o 34-ter, comma 4, presentata nella modulistica relativa alla pratica edilizia prot./n. n._____________ del ____________
f.5.2 ¨   dichiarazione delle tolleranze di cui all’art. 34-bis o 34-ter, comma 4, allegata agli atti aventi per oggetto trasferimento o costituzione, ovvero scioglimento della comunione, di diritti reali (art. 34-bis, comma 3, seconda parte) atto di registrazione n. ____________ in data ____________
•.6	¨	dichiara che lo stato attuale dell’immobile/U.I risulta:
f.6.1 ¨        pienamente conforme alla documentazione dello stato legittimo o di fatto legittimato sopra indicata
f.6.2 ¨        conforme alla documentazione dello stato legittimo o di fatto legittimato sopra indicata, unitamente  alla/e dichiarazione/i di tolleranza esecutive di cui alla relazione tecnica di asseverazione, quadro “Dichiarazione di tolleranze”

h)	Calcolo del contributo di costruzione

che l’intervento da realizzare	
h.1	¨	 è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa  ______________________________
h.2	¨ è ridotto del 60% ai sensi dell’art. 7, della LR 14/2009;
h.3	¨ non è dovuto ai sensi dell’art. 7, della LR 14/2009;
h.4	¨	è a titolo oneroso e pertanto
h.4.1  ¨ 	chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione
h.4.2  ¨ 	allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato inoltre, relativamente al pagamento del contributo di costruzione
h.4.3  ¨ 	dichiara che il versamento del contributo di costruzione sarà effettuato entro 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione ovvero dall'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti, che sarà comunicata da parte dello sportello unico. 
h.4.4  ¨	effettuerà il pagamento del contributo di costruzione secondo le modalità stabilite dal Comune (3)   

(3) L’opzione può riguardare, ad esempio, la possibile rateizzazione del pagamento del contributo di costruzione o la realizzazione di opere di urbanizzazione a
 scomputo previste da convenzioni già stipulate o atti d’obbligo.   	

i)	Tecnici incaricati

di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
i.1	¨	di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
i.2	¨	che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori	

l)	Impresa esecutrice dei lavori 

l.1	¨ che i lavori sono eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
l.2	¨ che l’impresa/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori  	

m)	Diritti di terzi

 di essere consapevole che la presente segnalazione certificata di inizio attività non può comportare limitazione dei diritti dei terzi	

n)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE (*)                                               	

ALLEGATO
	DENOMINAZIONE	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO	
	Procura		Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	
	Soggetti coinvolti	h), i)	Sempre obbligatorio	
	Ricevuta di versamento dei diritti si segreteria	-	Sempre obbligatorio	
	Copia del documento d’identità del/i titolare/i e/o del tecnico	-	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega.	
	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori (allegato soggetti coinvolti)	a)	Se non si ha titolarità esclusiva
all’esecuzione dell’intervento	
	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	a)		
	Modello ISTAT	-	Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 D.Lgs. n. 322/1989)	
	copia accatastamento di primo impianto	f)	Nel caso di immobile realizzato in
un’epoca in cui non era obbligatorio un titolo abilitativo o nei casi in cui sussista un principio di prova dell’esistenza del titolo del qual tuttavia non siano disponibili copia o estremi.
La documentazione probante è
prodotta a norma dell’art.9-bis, comma 1-bis, quarto e quinto periodo, d.P.R. n. 380 del 2001	
	Documenti probanti la regolarità edilizia dell’immobile			
	Ricevuta di pagamento della sanzione		Se per l’immobile sono state irrogate delle sanzioni pecuniarie, previste dagli articoli 33, 34, 37, commi 1, 3, 5 e 6, e 38 del d.P.R.380/2001	
	Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione	g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo
oneroso e si richiede allo sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	
	Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione		Se l’intervento da realizzare è a titolo
oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
	Proposta di progetto per la realizzazione delle opere di
urbanizzazione		Se l’intervento da realizzare è a titolo
oneroso e viene richiesto lo scomputo degli oneri di urbanizzazione	
	Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)	l)	Se l’intervento ricade nell’ ambito di
applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	
	DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	
	Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	

-

	Sempre obbligatori
Se l’intervento ricade nelle ipotesi di cui all’articolo 24, comma 5-bis DPR 380/2001, il progetto dovrà evidenziare soluzioni alternative atte a garantire, in relazione al numero degli occupanti, idonee condizioni igienico-sanitarie
dell’alloggio.	
	Documentazione fotografica dello stato di fatto (*)	-		
	Relazione geologica/geotecnica	-	Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica	
	Documentazione dimostrativa dello stato legittimo	Quadro “Stato
legittimo”	Da produrre, salvo rinvio ad altra
documentazione esistente in possesso della pubblica amministrazione come indicata nel quadro f)	
	Elaborati rappresentativi delle tolleranze costruttive	Quadro
“Dichiarazione
di tolleranze”

4)	Se l’immobile oggetto dell’intervento presenta delle tolleranze esecutive

Gli elaborati dovranno rappresentare le tolleranza e dimostrare il rispetto dei requisiti e delle condizioni prescritte dalla legge	
	Autorizzazione sismica		In caso di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità ai fini della dichiarazione delle tolleranze.	
	Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche		Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’artt. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	
	Progetto degli impianti	5)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
	
Relazione tecnica sui consumi energetici
	6)	Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011.	
	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela ecologica
(specificare i vincoli in oggetto)
__________________________________________________________________________________________	24)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela funzionale
(specificare i vincoli in oggetto)
__________________________________________________________________________________________	25)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, etc...)	

	
ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DI ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI O NOTIFICHE                          (SCIA UNICA)
	
	Documentazione di impatto acustico	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi 2 e 4 della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.	
	Valutazione previsionale di clima acustico		Se l’intervento rientra nell’ambito di
applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	
	Dichiarazione sostitutiva		Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011;

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, d.P.R. n. 227/2011	
	Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto	10)	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto, ai sensi dell’art. 256 del d.lgs. n. 81/2008	
	Denuncia dei lavori	12)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato,
normale e precompresso ed a struttura metallica da denunciare ai sensi dell’art. 65 del d.P.R. n. 380/2001	
	Denuncia dei lavori in zona
sismica		Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. n. 380/2000	
	Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	13)	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	
	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc…
connessa alle ulteriori segnalazione presentate	-	Ove prevista	
	
RICHIESTA DI ACQUISIZIONE DI ATTI DI ASSENSO (SCIA CONDIZIONATA)	
	Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato ovvero 
Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	-	Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA
(SCIA condizionata)	
	Documentazione per la richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale, ma non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche	
	Documentazione di previsione di impatto acustico ai fini del rilascio del nulla osta	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di
applicazione dell’art. 8, comma 6, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.	
	Documentazione necessaria al rilascio del parere progetto da parte dei Vigili del Fuoco	9)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art. 8 del d.P.R. n. 151/2011	
	Documentazione per la deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi		Qualora le attività soggette ai controlli di prevenzione incendi, presentino
caratteristiche tali da non consentire
l'integrale osservanza delle regole tecniche, di cui all’art. 7 del d.P.R. n. 151/2011.	
	Documentazione per la richiesta di deroga alla conformità ai requisiti igienico sanitari	11)	Se l’intervento non rispetta le prescrizioni di cui al d.m. 5 luglio 1975 e/o del d.lgs. n. 81/2008 e/o del Regolamento Edilizio	
	Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica	12)	Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. n. 380/2001	
	Documentazione necessaria al rilascio delle autorizzazioni relative agli scarichi idrici e agli allacci in fognatura	15)	Se l’intervento necessita di autorizzazione per gli scarichi idrici e gli allacci in fognatura	
VINCOLI	
	- Relazione paesaggistica semplificata e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione
paesaggistica semplificata

- Relazione paesaggistica e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica	16)	- Se l’intervento è assoggettato ad
autorizzazione paesaggistica di lieve entità (d.P.R. n. 31/2017)

- Se l’intervento è soggetto al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica	
	Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	17)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004	
	Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta	18)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della l. n. 394/1991	
	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	19)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006	
	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico	20)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006	
	Documentazione necessaria all’approvazione del progetto (VINCA)	21)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	
	Documentazione necessaria per la
richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	22)	Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	
	Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale
per interventi in area di danno da incidente rilevante	23)	Se l’intervento ricade in area a rischio
d’incidente rilevante	
	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
__________________________________________________________________________________________	24)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)
__________________________________________________________________________________________	25)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	
	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc…
connessa alla richiesta di rilascio di autorizzazioni	-	Ove prevista	

	
	Soggetti coinvolti

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare – sezione ripetibile)	

Cognome e Nome   ______________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di (1)   ____________________________ della ditta / società (1) ________________________________________
con codice fiscale / p. IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  ______________________ prov. |__|__| stato  ______________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica __________________________________ Telefono fisso / cellulare  _________________________

(1) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)
¨ incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche
Cognome e Nome ______________________________________________________________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _____________________   prov. |__|__| stato  _______________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ____________________________________________	
Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)	
Cognome e Nome ______________________________________________________________________________  codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _____________________   prov. |__|__| stato  _______________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________	
Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)
¨ incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali
Cognome e Nome ________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a ___________________   prov. |__|__| stato  _________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Direttore dei lavori delle opere strutturali (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)

Cognome e Nome ________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  _____________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|

con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento) 	
Incaricato della	______________________________  (ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica, ecc.)	

Cognome e Nome ________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a ____________________   prov. |__|__| stato  _______________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è dipendente di un’impresa)
Dati dell’impresa	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov	|__|__|	Stato _______________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

_____________________________________________________________________________________________	

Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

3.  IMPRESE ESECUTRICI  (compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese – sezione ripetibile)	

Ragione sociale  ____________________________________________________________________
codice fiscale / p. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Iscritta alla C.C.I.A.A. di __________________ prov. |__|__| n.   |__|__|__|__|__|__|__| con sede in  _____________
prov. |__|__| stato ___________________________ indirizzo _________________________________   n.  _________    
C.A.P. __|__|__|__|__| il cui legale rappresentante è ______________________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a _____________________ prov. |__|__|
stato  ________________________ nato il |__|__|__|__|__|__|__|__| Telefono ____________________
fax. __________________ cell. _____________________ posta elettronica  ____________________________________	

Dati per la verifica della regolarità contributiva

¨ Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   _________________________  	codice cassa n.   ____________________________
¨ INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
¨ INAIL 		sede di   ___________________________ 
codice impresa n.   _______________________  	pos. assicurativa territoriale n.   ____________________	

	Relazione tecnica di asseverazione
(art. 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
N.B. : Tutti gli altri dati relativi al progettista (anagrafici , timbro ecc.) sono contenuti nella sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”	

DICHIARAZIONI		 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

	DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere (*)

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella segnalazione certificata di inizio attività di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a segnalazione certificata di inizio attività in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento ai sensi dell’articolo 23 del D.P.R. n. 380/2001:

1.1	¨	interventi di ristrutturazione edilizia che portino ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente e che comportino modifiche della volumetria complessiva degli edifici o dei progetti, ovvero che, limitatamente agli immobili compresi nelle zone omogenee A, comportino mutamenti della destinazione d’uso, nonché gli interventi che comportino modificazioni della sagoma   di immobili sottoposti ai vincoli ai sensi del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 e successive modificazioni                                                                             (Attività n. 8, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016, art. 10 comma 1, lettera c) del d.P.R. n. 380/2001)

1.2	 ¨ interventi di nuova costruzione o di ristrutturazione urbanistica qualora siano disciplinati da piani attuativi comunque denominati, ivi compresi gli accordi negoziali aventi valore di piano attuativo, che contengano precise disposizioni plano-volumetriche, tipologiche, formali e costruttive, la cui sussistenza sia stata esplicitamente dichiarata dal competente organo comunale in sede di approvazione degli stessi piani o di ricognizione di quelli vigenti
                (Attività n. 10, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)

1.3	¨ interventi di nuova costruzione qualora siano in diretta esecuzione di strumenti urbanistici generali recanti precise disposizioni plano-volumetriche                                                                                                                              (Attività n. 10, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.4	¨ altri interventi individuati dalla legislazione regionale (specificare il tipo di intervento come da relazione tecnico-illustrativa delle opere) ___________________________

e che consistono in:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
1.(1-4).1  ¨ non comporta mutamento di destinazione d'uso
1.(1-4).2  ¨ comporta mutamento di destinazione d'uso	

X) Stato legittimo

che l’attuale stato di fatto dell’immobile oggetto dell’intervento

X.1   ¨	 corrisponde allo stato legittimo come risultante:

 X.1.1 ¨ dal/i titolo/i o dalla/e pratica/che edilizia/e, dall’avvenuto pagamento di sanzione/i pecuniaria/e e dalla/e dichiarazione/i di tolleranza di cui all’articolo 34-bis messe a disposizione da parte del titolare, come indicato/i nel quadro “Regolarità urbanistica e precedenti edilizi” del modulo del titolare,
 X.1.2 ¨ dalle tolleranze di cui all’articolo 34-bis accertate con la presente Relazione tecnica di asseverazione, di cui al quadro “Dichiarazione di tolleranze di cui all’articolo 34-bis”;

a tal fine allega la documentazione necessaria indicata nel quadro della documentazione allegata

X) Dichiarazione di tolleranze (*)

che l’immobile/U.I. oggetto dell’intervento presenta la/e seguente/i tolleranza/e:

X.1   ¨	 TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 1 E 1-TER, SECONDO PERIODO:
mancato rispetto dell’altezza, dei distacchi, della cubatura e della superficie coperta e di ogni altro parametro della singola unità immobiliare, nonché scostamento relativo alle misure minime individuate dalle disposizioni in materia di distanze e di requisiti igienico-sanitari, contenuto entro il limite del 2% delle misure previste dal titolo abilitativo)

X.2   ¨	 TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMI 1-BIS E 1-TER, PRIMO PERIODO:
intervento realizzato entro il 24 maggio 2024, mancato rispetto dell’altezza, dei distacchi, della cubatura e della superficie coperta e di ogni altro parametro della singola unità immobiliare, contenuto nei seguenti limiti delle misure previste dal titolo abilitativo:

X.2.1 ¨ 2% per le U.I. > 500 mq di superficie utile;

X.2.2 ¨ 3% per le U.I. da ≤ 500 mq a ≥ 300 mq di superficie utile;

X.2.3 ¨ 4% per le U.I. da < 300 mq a ≥ 100 mq di superficie utile;

X.2.4 ¨ 5% per le U.I. < 100 mq a ≥ 60 mq di superficie utile;

X.2.5 ¨ 6% per le U.I. < 60 mq di superficie utile;

X.3   ¨	 TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 2:
irregolarità geometriche e modifiche alle finiture degli edifici di minima entità', nonché' diversa collocazione di impianti e opere interne, eseguite durante i lavori per l'attuazione di titoli abilitativi edilizi, a condizione che non comportino violazione della disciplina urbanistica ed edilizia e non pregiudichino l'agibilità
dell'immobile;

X.4   ¨	 TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 2-BIS:
per intervento realizzato entro il 24 maggio 2024, minore dimensionamento dell'edificio, mancata realizzazione di elementi architettonici non strutturali, irregolarità esecutive di muri esterni ed interni e difforme ubicazione delle aperture interne, difforme esecuzione di opere rientranti nella nozione di manutenzione ordinaria, errori progettuali corretti in cantiere e errori materiali di rappresentazione progettuale delle opere;

X.5   ¨	 TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-TER, COMMA 4:
parziali difformità, realizzate durante l'esecuzione dei lavori oggetto di un titolo abilitativo, accertate all'esito di sopralluogo o ispezione dai funzionari incaricati di effettuare verifiche di conformità edilizia, rispetto alle quali
non sia seguito un ordine di demolizione o di riduzione in pristino e sia stata rilasciata nelle forme previste dalla legge la certificazione di abitabilità/agibilità nelle forme previste dalla legge, non annullabile ai sensi dell’articolo 21-nonies della legge 7 agosto 1990, n. 241. 

Pertanto, relativamente alla/e tolleranza/e sopra indicata/e, allega la documentazione necessaria indicata nel quadro della documentazione allegata

Quanto alla rilevanza sismica della/e tolleranza/e sopra indicata/e, ai sensi dell’art. 34-bis, comma 3-bis:

X.6   ¨	 dà atto che l’immobile interessato dalla tolleranza è ubicato in zona sismica a bassa sismicità (zone 3 e 4)

X.7   ¨	trattandosi di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità (zone 1 e 2), di cui all'articolo 83, attesta  che la tolleranza costruttiva sopra indicata:

X.2.1 ¨ non ha rilevanza strutturale;

X.2.1 ¨ ha rilevanza strutturale, rispetta le norme tecniche per le costruzioni vigenti al momento della realizzazione dell’intervento e che la medesima tolleranza costituisce:

X.7.2.1 ¨  intervento rilevante nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera a),  dell’art. 94-bis, e pertanto:

X.7.2.1.1 ¨ allega l’autorizzazione sismica rilasciata in data ________ prot. n. ____________ ai sensi dell’art. 94, comma 2;

X.7.2.1.2 ¨ attesta che sulla istanza di autorizzazione presentata in data ________ prot. n. _____________ si è formato il silenzio assenso per decorso dei termini del procedimento, ai sensi dell'articolo 94, comma 2-bis

X.7.2.2  ¨  intervento di minore rilevanza nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera b), dell’art. 94-bis, e pertanto:

X.7.2.2.1 ¨ dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi

X.7.2.3  ¨      intervento privo di rilevanza nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera c), dell’art. 94-bis, e pertanto:

X.7.2.3.1 ¨ dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi

2)	Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento 			

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

esistente	
progetto	

superficie lorda di pavimento (s.l.p.)	
mq	

superficie coperta (s.c.)	
mq	

Volumetria 	
mc	

numero dei piani	
n	

altezza	
ml	

	

3)	Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia 

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

¨	
PAT / PATI	

	

¨	
PI	

	

¨	
PRG	

	

¨	
PIANO PARTICOLAREGGIATO	

	

¨	
PIANO DI RECUPERO	

	

¨	
P.I.P	

	

¨	
P.E.E.P.	

	

¨	
ALTRO:	

	

4)	Barriere architettoniche			

che l’intervento
4.1	¨	non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale
4.2	¨	interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
4.3	¨	è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o dell’art. 6 della LR 16/2007 secondo le prescrizioni tecniche della DGRV 1428/2011 e, come da relazione, schemi dimostrativi allegati e dichiarazione di conformità allegati alla SCIA, soddisfa il requisito di: 
4.3.1   ¨	accessibilità
4.3.2   ¨	visitabilità
4.3. 3   ¨	adattabilità
4.4	¨	pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto
4.4.1	¨ si richiede la deroga ai sensi della sezione V dell’Allegato B alla DGRV 1428/2011, come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
4.4.2	¨ la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
    in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

5)	Sicurezza degli impianti									

che l’intervento
5.1	¨	non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
5.2	¨	comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	
(è possibile selezionare più di un’opzione) 	
5.2.1	¨	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
5.2.2	¨	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
5.2.3	¨	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
5.2.4	¨	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
5.2.5	¨	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
5.2.6	¨	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
5.2.7	¨	di protezione antincendio
5.2.8	¨	altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale (*) _____________________	

pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

5.2.(1-8).1	¨ non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
5.2.(1-8).2	¨ è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
5.2.(1-8).2.1	¨ allega i relativi elaborati	

6)	Consumi energetici 

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
6.1.1	¨ non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
6.1.2	¨ è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto 
6.1.2.1	¨ si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge 
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
6.2.1	¨ non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
6.2.2	¨ è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto 
6.2.2.1	¨ il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
6.2.2.2	¨ l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili	

7)	Tutela dall’inquinamento acustico 

che l’intervento
7.1	¨	non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995
7.2	¨	rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:
7.2.1	¨ documentazione di impatto acustico  (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
7.2.2	¨ valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
7.2.3	¨ autocertificazione a firma del tecnico abilitato competente in acustica ambientale in cui si attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento (art. 8, comma 3-bis, legge n. 447/1995)
7.2.4	¨ dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)	

8)	Produzione di materiali di risulta 	

che le opere
8.1	¨	non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013   e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)
8.2	¨	comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006, dell’articolo 41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013  e del d.m. n. 161/2012, e inoltre
8.2.1	¨ le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, e del d.m. n. 161/2012 
8.2.1.1	¨ si allega/ si comunicano gli estremi del Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da__________________________ con prot._______________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
8.2.2	¨ le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA, e pertanto
8.2.2.1	¨ allega autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013
8.3	¨	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione e pertanto 
8.3.1	¨ allega autocertificazione del titolare (che i materiali da scavo saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione)
8.4	¨	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006
8.5	¨	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	

9)	Prevenzione incendi

che l’intervento
9.1	¨	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
9.2	¨	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
9.3	¨	presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e pertanto 
9.3.1	¨ si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
9.3.2	¨ la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ____________   in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
e che l’intervento
9.4	¨	non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011
9.5	¨	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e pertanto
9.5.1	¨	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
9.5.2	¨	la valutazione del progetto è stata effettuata  con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
9.6	¨	non prevede modifiche che costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

10)	Amianto

che le opere
10.1	¨	non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
10.2	¨	interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto in conformità all’Appendice 1 della DGRV n. 256/2011 
10.2.1	¨ in allegato alla presente relazione di asseverazione (*) 
 (*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
10.2.1	¨ è stato presentato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
10.3	  interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto ed è stata predisposta la notifica di cui all’articolo 250 del D.Lgs. n. 81/2008 in allegato  alla presente relazione di asseverazione 
10.4	  interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto ma l’esposizione dei lavoratori alla polvere proveniente dall'amianto o dai materiali contenenti amianto è sporadica e di debole intensità ai sensi dell’art. 249, comma 2 del D.Lgs n. 81/2008;

11)	Conformità igienico-sanitaria 

che l’intervento
11.1	¨	non è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari
11.2	¨	è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari e
11.2.1	¨ non comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto se ne autocertifica la conformità in merito ai requisiti igienico-sanitari definiti dai regolamenti locali
11.2.2	¨ comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto 
11.2.2.1	¨ si allega la documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico-sanitario
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
11.2.2.2	¨ il parere igienico-sanitario è stato rilasciato da  ____________________  
con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
11.3	¨	conforme ai requisiti igienico-sanitari previsti dalla normativa vigente e ricade nelle ipotesi di cui all’articolo 24, comma 5-bis DPR 380/2001 trattandosi di:
11.3.1  ¨ locali con un’altezza minima interna inferiore a 2,70 metri ma uguale o superiore a 2,40 metri                       (art. 24, comma 5-bis, lett a) DPR 380/2001);
11.3.2  ¨ alloggio monostanza per una persona con una superficie minima, inclusi i servizi, inferiore a 28 metri quadrati ma uguale o superiore a 20 metri quadrati (art. 24, comma 5-bis, lett b) DPR 380/2001);
11.3.3  ¨ alloggio monostanza per due persone con una superficie minima, inclusi i servizi, inferiore a 38 metri quadrati ma uguale o superiore a 28 metri quadrati (art. 24, comma 5-bis, lett b) DPR 380/2001);
11.3.(1-3).1 ¨ che soddisfano il requisito dell’adattabilità, in relazione alle specifiche funzionali e dimensionali, previsto dal regolamento di cui al decreto del Ministro dei lavori pubblici 14 giugno 1989, n. 236 e ricorre almeno una delle seguenti condizioni (art. 24, comma 5-ter, DPR 380/2001):
11.3.(1-3).2 ¨ i locali sono situati in edifici sottoposti ad interventi di recupero edilizio e di miglioramento delle caratteristiche igienico sanitarie (art. 24, comma 5-ter, lett a), DPR 380/2001);
11.3.(1-3).3 ¨ è contestualmente presentato nell’ambito degli elaborati grafici allegati un progetto di ristrutturazione con soluzioni alternative atte a garantire, in relazione al numero degli occupanti, idonee condizioni igienico-sanitarie dell'alloggio, ottenibili prevedendo una maggiore superficie dell'alloggio e dei vani abitabili ovvero la possibilità di un'adeguata ventilazione naturale favorita dalla dimensione e tipologia delle finestre, dai riscontri d'aria trasversali e dall'impiego di mezzi di ventilazione naturale ausiliari (art. 24, comma 5-ter, lett b), DPR 380/2001).”

12)	Interventi strutturali e/o in zona sismica 

che l’intervento
12.1	¨	non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
12.2	¨	prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica; pertanto
¨ si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001
¨ la denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001 è già stata depositata con prot. _______________  
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
e che l’intervento
12.3	¨	non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale
12.4	¨	costituisce una variante riguardante parti non strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. _________________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
12.5	¨	prevede opere in zona sismica 3  o 4  da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale (DGRV n. 2122/2005) e pertanto dichiara che la progettazione e le calcolazioni sono conformi a quanto previsto dalle normative Tecniche per le costruzioni, emanate con D.M. 14/01/2008
12.6	¨	prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n. 380/2001, o della corrispondente normativa regionale (LR 13/2004 e LR 27/2003) in quanto ricade in zona sismica 2  e pertanto
12.6.1	¨ allega la documentazione necessaria di cui alla DGRV n. 2122/2005 per il rilascio dell’autorizzazione sismica	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
12.6.2	¨ chiede la contestuale convocazione della conferenza di servizi    ¨ SI    ¨ NO
12.6.3	¨ costituisce una variante ai lavori già autorizzati
12.6.3.1 ¨   con provvedimento regionale n. ____ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
12.6.3.2 ¨ per decorrenza dei termini di silenzio assenso
12.6.4	¨ allega la relativa autorizzazione già stata ottenuta con prot. _________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

13)	Qualità ambientale dei terreni 	

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

13.1	¨	non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento
13.2	¨	a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto 
13.2.1	 si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni

14)	Opere di urbanizzazione primaria 									

che l’area/immobile oggetto di intervento
14.1	¨	è dotata delle opere di urbanizzazione primaria 
14.2	¨	non è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e la loro attuazione è prevista da parte dell’amministrazione comunale nel corso del prossimo triennio	

15)	Scarichi idrici 	

che l’intervento, in relazione agli eventuali scarichi idrici previsti nel progetto
15.1	¨	non necessita di autorizzazione allo scarico
15.2	¨	necessita di autorizzazione allo scarico e la stessa è stata richiesta / ottenuta nell’ambito di altre autorizzazioni o valutazioni ambientali (AUA, AIA, VIA) 	
(solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)
15.3	¨	necessita di autorizzazione 
15.3.1	¨ allo scarico in pubblica fognatura ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto
15.3.1.1	¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio della stessa
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
15.3.1.2	¨ la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
15.3.2	¨ allo scarico in acque superficiali, sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto
15.3.2.1	¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio della stessa
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
15.3.2.2	¨ la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
15.3.3	¨ all’allaccio in pubblica fognatura ai sensi della corrispondente normativa regionale e pertanto
15.3.2.3	¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio della stessa
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
15.3.3.1	¨ la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI DALLA NORMATIVA REGIONALE
 (ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)				

16)	Quadri informativi aggiuntivi(schema tipo) 		

che l’intervento/le opere in relazione
16.1  ¨	ai lavori in quota di cui all’art. 79bis della L.R. 61/1985 come modificato con LR 28/14 e LR 4/15
16.1.1   non è soggetto alla realizzazione delle linee vita;
16.1.2    sono previsti lavori in quota  e pertanto allega la documentazione necessaria
16.1	
16.2	16.2  ¨	all’inquinamento luminoso
16.2.1   non è soggetto alle disposizione della L.R. 17/2009
16.2.2   è soggetto alle disposizione della L.R. 17/2009 e pertanto allega la documentazione necessaria

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 									

TUTELA STORICO-PAESAGGISTICA								

17)	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
17.1	¨	non ricade in zona sottoposta a tutela
17.2	¨	ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004

17.3	¨	ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
17.3.1	¨ è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 139/2010, e pertanto
17.3.1.1	¨ si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
17.3.1.2	¨ l’autorizzazione paesaggistica semplificata è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

17.3.2	¨ è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e pertanto
17.3.2.1	¨ si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
17.3.2.2	¨ l’autorizzazione paesaggistica è stata rilasciata con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
17.3.3	¨ è assoggettato ad accertamento di compatibilità paesaggistica (art. 167, co. 4 e 5 e art. 181 co 1 quater D.Lgs 42/2004) per:
17.3.3.1  	lavori realizzati in assenza o in difformità dell’autorizzazione paesaggistica, che non hanno determinato creazione di superfici utili o volumi né aumento di quelli legittimamente realizzati
17.3.3.2  	 impiego di materiali in difformità dall’autorizzazione paesaggistica
17.3.3.3  	 lavori configurabili quali interventi di manutenzione ordinaria o straordinaria ai sensi dell’art. 3 del DPR 380/2001	

18)	Bene sottoposto ad autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza archeologica / architettonica

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del d.lgs. n. 42/2004 e della l. n. 10/2013,
18.1	¨	non è sottoposto a tutela
18.2	¨	è sottoposto a tutela e pertanto
18.2.1	¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione/atto di assenso 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
18.2.2	¨ l’autorizzazione/atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________  in data _______________	
19)	Bene in area protetta 						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale,
19.1	¨	non ricade in area tutelata
19.2	¨	ricade in area tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici
19.3	¨	è sottoposto alle relative disposizioni e pertanto
18.2.3	¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
19.3.1	¨ il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot. _____________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

TUTELA ECOLOGICA/AMBIENTALE						

20)	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico 						

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
20.1	¨	non è sottoposta a tutela
20.2	¨	è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923
20.3	¨	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923, pertanto
20.3.1	¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
20.3.2	¨ l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
20.4	¨	è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nel Piano Assetto Idrogeologico (PAI) che, ai fini della pericolosità idraulica-geologica-valanga, classifica l’area come
20.4.1 ¨ P4
20.4.2 ¨ P3
20.4.3 ¨ P2
20.4.4 ¨ P1
20.4.5 ¨ zona di attenzione	

21)	Bene sottoposto a vincolo idraulico 						

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
21.1	¨	non è sottoposta a tutela
21.2	¨	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2 dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d. 523/1904, pertanto
21.2.1	¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
21.2.2	¨ l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
21.3	¨	in merito alla impermeabilizzazione del suolo
21.3.1 ¨ non comporta riduzione della superficie permeabile e pertanto non è dovuta la Verifica di Compatibilità Idraulica
21.3.2 ¨ comporta riduzione della superficie permeabile inferiore a mq _____ e pertanto non è dovuta la Verifica di Compatibilità  Idraulica
21.3.3 ¨ comporta riduzione della superficie permeabile e pertanto si allega la Verifica di Compatibilità Idraulica	

22)	Zona di conservazione “Natura 2000”  

che, in riferimento ai siti della rete “Natura 2000” – Siti di Importanza Comunitaria (pSIC), Siti di Importanza Comunitaria (SIC), Zone Speciali di Conservazione (ZSC) e Zone di Protezione Speciale (ZPS), (d.P.R. n. 357/1997e d.P.R. n. 120/2003 nonché DGRV 2299/2014) l’ intervento:
22.1	¨	non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA) in quanto, rispondente ad una delle ipotesi di non necessità di valutazione di incidenza, riportate al paragrafo 2.2 dell’allegato A della DGRV 2299/2014.Si allegano la dichiarazione e la relazione tecnica redatte secondo le modalità specificate nel suddetto paragrafo dell’allegato A.

22.2	¨	è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA),  pertanto:
22.2.1	¨	si allegano la documentazione per la valutazione di incidenza.(studio e dati vettoriali di cui al paragrafo 2.1 dell’allegato A alla DGRV 2299/2014) e l’atto di valutazione effettuato con prot.  n° _______________________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|, con il quale si esprime un esito favorevole senza prescrizioni.

22.2.2	¨ si allegano la documentazione per la valutazione di incidenza (studio e dati vettoriali di cui al paragrafo 2.1 dell’allegato A alla DGRV 2299/2014) e l’atto di valutazione effettuato con prot.  n° _______________________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|, con il quale si esprime un esito favorevole con prescrizioni.	

22.2.3	¨  si allega la documentazione per la valutazione di incidenza (studio e dati vettoriali di cui par.2.1 dell’allegato A alla DGRV 2299/2014) necessaria all’approvazione del progetto	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	

23)	Fascia di rispetto cimiteriale 								

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
23.1	¨	l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
23.2	¨	l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
23.3	¨	l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto 
23.3.1	¨ si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
23.3.2	¨ la relativa deroga è stata ottenuta con prot. _________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

24)	Aree a rischio di incidente rilevante 				

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 334/1999 e d.m. 9 maggio 2001):
24.1	¨	nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
24.2	¨	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
24.2.1	¨ l’intervento non ricade nell’area di danno
24.2.2	¨ l’intervento ricade in area di danno, pertanto
24.2.2.1	¨ si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
24.2.2.2	¨ la valutazione del Comitato Tecnico Regionale è stata rilasciata con prot. _________________	 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

24.3	¨	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto 
24.3.1	¨ si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

25)	Altri vincoli di tutela ecologica 						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
25.1	¨	fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
25.2	¨	fascia di rispetto per pozzi e emergenze idriche (art. 94, commi 1 e 6, d.lgs. n. 152/2006)
25.3	¨	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
25.(1-2).1	¨	si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
25.(1-2).2	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
25.(1-2).3	¨	il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

TUTELA FUNZIONALE						

26)	Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture 

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
26.1	¨	stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)  __________________________
26.2	¨	ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)
26.3	¨	elettrodotto (d.P.C.M. 23 aprile 1992)
26.4	¨	gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)
26.5	¨	militare (d.lgs. n. 66/2010)
26.6	¨	aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)
26.7	¨	Altro (specificare)  __________________________
In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
26.(1-7).1	¨	si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
26.(1-7).2	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla   )
26.(1-7).3	¨	il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________ in data _______________ (l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)	
27)	Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture 

che l’area/immobile ricade in zona agricola e trattasi di:
27.1	¨	un intervento che comporta la presentazione del piano aziendale in quanto
27.1.1 ¨	nuova edificazione
27.1.2 ¨	variante sostanziale al piano aziendale approvato da Avepa  in data __________ n. ____

27.2   	un intervento che non comporta la presentazione del piano aziendale ai sensi della DGRV 2879/2013 in quanto:
27.2.1  strutture di completamento collegate in modo diretto alla funzionalità delle strutture aziendali esistenti e non comporta la presentazione del piano aziendale (es. strutture di raccolta effluenti zootecnici palabili e non, volumi tecnici delle connesse attrezzature, strutture di stoccaggio di insilati)
27.2.2  intervento già approvati da Avepa al quali vengono apportate variazioni di modesta entità che non ne alterano la tipologia, funzionalità, dimensionamento, idoneità tecnica e le finalità	

ASSEVERAZIONE 									

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della L. N. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che la presente denuncia non può comportare limitazione dei diritti dei terzi.

Data e luogo	il progettista
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INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente segnalazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di FOSSO’