MODELLO AGGIORNATO 2025
Al Comune di	FOSSO’	Pratica edilizia	________________________	
		del	________________________	
 Sportello Unico Edilizia	Protocollo	________________________	

Indirizzo  ____________________________________

PEC / Posta elettronica _________________________		

 Richiesta di permesso di costruire
(art. 20, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 – art. 7, d.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
PEC / posta elettronica	________________________________________________		
Telefono fisso / cellulare	________________________________________________		

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									(eventuale)	

in qualità di	________________________________________________________________________	
della ditta / società	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	indirizzo	_____________________________	
PEC / posta elettronica	___________________________________	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
Telefono fisso / cellulare	___________________________________			

CHIEDE

a)	Qualificazione dell’intervento (*)

Il rilascio del permesso di costruire per la seguente tipologia di intervento:

a.1	  	interventi di cui all’articolo 10 del d.P.R. n. 380/2001
a.1.1  	 non comporta mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare o di un interno immobile
a.1.2  	 comporta mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare all’interno della
stessa categoria funzionale
a.1.3  	 comporta mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare, ubicata in
immobili ricompresi nelle zone A), B) e C) di cui all'articolo 2 del d,m. n. 1444/1968, tra categorie funzionali di cui all’art. 23 ter comma 1, lettere a), a-bis), b) e c), dpr 380/2001;
a.1.3  	comporta mutamento di destinazione d’uso di un intero immobile all’interno della stessa
categoria funzionale nelle ipotesi di cui all’art. 23-ter, comma 3”

a.2	 	interventi assoggettati a Segnalazione Certificata di Inizio Attività per i quali, ai sensi dell’art. 22, comma 7 del d.P.R. n. 380/2001 è facoltà dell’avente titolo richiedere il rilascio del permesso di costruire (specificare) 
________________________________________________________________________________

a.3	  titolo unico - Procedimento ordinario -	, ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. n. 160/2010 

a.4	  intervento realizzato, ai sensi dell’articolo 36, comma 1, e conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta

a.5	   intervento in deroga alle previsioni degli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti, 

a.5.1  	 ai sensi dell’art. 14 del d.P.R. n. 380/2001. In particolare si chiede di derogare: 

a. 5.1.1  	 alla densità edilizia (specificare) _____________________________
a. 5.1.2  	all’altezza (specificare) _____________________________________
a. 5.1.3  	alla distanza tra i fabbricati (specificare) _______________________

a.5.2 	 alle destinazioni d’uso ai sensi dell’art. 14 co. 1-bis del d.P.R. n. 380/2001 ristrutturazione edilizia, previa deliberazione di Consiglio Comunale che ne attesta l'interesse pubblico 
a.5.3 	 ai sensi dell’art. 3 della LR 55/2012 

a.6	  	variazione essenziale e/o sostanziale al/alla

a.6.1	 titolo unico	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

a.6.2	 permesso di costruire	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

a.6.3	 denuncia di inizio attività	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|
   (articolo 22, comma 3, d.P.R. n. 380/2001)

a.7     Permesso di costruire convenzionato ai sensi dell'art. 28-bis del DPR 380/2001 e dell'art. 18bis della LR 11/2004 in caso di realizzazione e/o completamento di opere di urbanizzazione che possono essere soddisfatte in modalità semplificata

X)	Sanatoria (*)

Il rilascio del permesso di costruire in sanatoria per la seguente tipologia di intervento:

X.1.     	sanatoria di intervento soggetto a permesso di costruire, realizzato in data……….. in assenza del permesso di costruire o in totale difformità da esso oppure in assenza dalla SCIA alternativa o in totale difformità da essa, che risulta conforme alla disciplina urbanistica e edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta (d.P.R. n. 380/2001, articolo 36) consapevole che

X.1.1. 􀂅 il rilascio del permesso di costruire in sanatoria è subordinato al pagamento, a titolo di oblazione, di un importo pari al doppio del contributo di costruzione ovvero, in caso di gratuità a norma di legge, determinato in misura pari a quella prevista dall'articolo 16 del d.P.R. n. 380/2001 (art. 36, comma 2 d.P.R. n. 380/2001)

X.2.      	sanatoria di intervento soggetto a permesso di costruire, realizzato in data……….. In parziale difformità dal permesso di costruire o dalla SCIA alternativa nelle ipotesi di cui all’articolo 34 o con variazioni essenziali (d.P.R. n. 380/2001, articolo 36-bis)

X.2.1. 􀂅 che risulta conforme alla disciplina urbanistica vigente al momento della presentazione della richiesta e ai requisiti prescritti dalla disciplina edilizia vigente al momento della realizzazione consapevole che

X.2.1.1. 􀂅 il rilascio del permesso di costruire in sanatoria è subordinato al pagamento, a titolo di oblazione, di un importo pari al doppio del contributo di costruzione ovvero, in caso di gratuità a norma di legge, determinato in misura pari a quella prevista dall'articolo 16 del d.P.R. n. 380/2001 incrementato del 20 per cento in caso di interventi realizzati in parziale difformità dal permesso di costruire, nelle ipotesi di cui all'articolo 34, e in caso di variazioni essenziali ai sensi dell'articolo 32. (art. 36 bis comma 5, lettera a), d.P.R. n. 380/2001).

X.2.2. 􀂅 che risulta conforme alla disciplina urbanistica e edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta consapevole che

X.2.2.1.    􀂅 il rilascio del permesso di costruire in sanatoria è subordinato al pagamento, a titolo di oblazione, di un importo pari al doppio del contributo di costruzione ovvero, in caso di gratuità a norma di legge, determinato in misura pari a quella prevista dall'articolo 16 del d.P.R. n. 380/2001 (art. 36 bis comma 5, lettera a), d.P.R. n. 380/2001).

X.2.(1-2).2. 􀂅 lo Sportello Unico può subordinare il rilascio del permesso di costruire in sanatoria alla realizzazione di interventi anche strutturali necessari alla sicurezza e/o alla rimozione di opere che non possono essere sanate (art. 36 bis comma 2, d.P.R. n. 380/2001);

DICHIARAZIONI		 										

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

b)	Titolarità dell’intervento	

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto	

______________________________________________   (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.)     

dell’immobile interessato dall’intervento e di	

b.1		aver titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

b.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b.3		sull'area/immobile gravano atti trascritti e/o registrati di qualsiasi natura (servitù attiva o passiva, atti unilaterali d'obbligo, convenzioni ecc..)

 si                                   no  

c)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile	
sito in	(via, piazza, ecc.) __________________________________________	n. 	_______	
	scala	______	piano	_____	interno	_____	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
censito al catasto

 fabbricati
	 terreni	foglio n.	______	map.	_____	(se presenti)	
					sub.	____	sez.	____	sez. urb.	______	
	avente destinazione d’uso	_____________________________________________
    (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

d)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

d.1		non riguardano parti comuni 

d.2		riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale

d.3		riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità

d.4		riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

e)	Descrizione sintetica dell’intervento

che i lavori per i quali viene inoltrata la presente richiesta di permesso di costruire consistono in:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________	
f)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi (*) 

f.1		che le opere riguardano un intervento di nuova costruzione su area libera
f.2		che l’immobile/U.I. è stato oggetto del/i seguente/i titolo/i o pratica/che edilizia/e:

f.2.1		titolo unico (SUAP) n. ___________________ del _______________	
f.2.2		permesso di costruire / licenza edil. / concessione edilizia n. ____________ del _____________
f.2.3	   autorizzazione edilizia n. ___________________ del _______________
f.2.4	   comunicazione edilizia (art. 26 L. n. 47/1985) n. ___________________ del _______________
f.2.5	   denuncia di inizio attività n. ___________________ del _______________
f.2.6	   DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire n. ___________________ del _______________
f.2.7	   segnalazione certificata di inizio attività n. ___________________ del _______________
f.2.8	   comunicazione edilizia libera n. ___________________ del _______________
f.2.9	   titolo edilizio in sanatoria con il pagamento della relativa oblazione ed in particolare:
f.2.9.1  condono edilizio n. __________ del ________________
f.2.9.2  permesso di costruire in sanatoria di cui agli artt. 36 o 36-bis n. ___________            del ________________
f.2.9.3  SCIA in sanatoria di cui agli artt. 36-bis n. ___________ del ________________
f.2.9.4  SCIA in sanatoria per variante in corso d’opera realizzata costituente parziale difformità dal titolo rilasciato prima della data di entrata in vigore della L. 10/1977 n. __________ del _______________
f.2.10	   altro  ___________________ n. _________________ del _______________

f.3		si tratta di immobile realizzato in un’epoca in cui non era obbligatorio un titolo abilitativo e pertanto  si allega;
f.4	 non sono disponibili la copia o gli estremi del titolo abilitativo, ma sussiste un principio di prova documentale del medesimo titolo abilitativo e pertanto si allega:
f.(3-4).1  copia accatastamento di primo impianto o si forniscono i relativi estremi n. _____________                  del ________________
f.(3-4).2  altri documenti probanti (riprese fotografiche, estratti cartografici, documenti di archivio, ecc.) a norma dell’art. 9-bis, comma 1-bis, quarto e quinto periodo, D.P.R. 380/2001;
f.5	 che per l’immobile/U.I. sono state irrogate le seguenti sanzioni pecuniarie, previste dagli articoli 33, 34, 37, commi 1, 3, 5 e 6, e 38, interamente versate, e pertanto:
f.5.1.  si allega la relativa ricevuta
f.5.2.  si forniscono gli estremi del pagamento di € ___________ a titolo di sanzione pecuniaria,
irrogata in data _______ Prot. n._____________ del ____________
f.6	 che l’immobile/U.I. è stato oggetto della/e seguente/i dichiarazione/i di tolleranza/e costruttiva/e di cui all'articolo 34-bis o 34-ter, comma 4:
f.6.1.  dichiarazione delle tolleranze di cui all’art. 34-bis o 34-ter, comma 4, presentata nella modulistica relativa alla pratica edilizia prot./n. n._____________ del ____________
f.6.2.  dichiarazione delle tolleranze di cui all’art. 34-bis o 34-ter, comma 4, allegata agli atti aventi per oggetto trasferimento o costituzione, ovvero scioglimento della comunione, di diritti reali (art. 34-bis, comma 3, seconda parte) atto di registrazione n. ____________ in data _________ .

f.7	 dichiara che lo stato attuale dell’immobile/U.I. risulta:
f.7.1.  pienamente conforme alla documentazione dello stato legittimo o di fatto legittimato sopra indicata
f.7.2.  conforme alla documentazione dello stato legittimo o di fatto legittimato sopra indicata, unitamente alla/e sanatoria/e di cui al quadro X) e alla/e dichiarazione/i di tolleranza esecutive di cui alla relazione tecnica di asseverazione, quadro “Dichiarazione di tolleranze”

g)	Calcolo del contributo di costruzione	 (*)

che l’intervento da realizzare

g.1		è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa  ______________________________
g.2		è a titolo oneroso e pertanto
g.2.1.1	 chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione
g.2.1.2	 allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato

inoltre, relativamente al pagamento del contributo di costruzione 
g.2.2.1	 dichiara che il versamento del contributo di costruzione sarà effettuato al momento del ritiro del titolo abilitativo
g.2.2.2	 chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità stabilite dal Comune

infine, relativamente agli oneri di urbanizzazione
g.2.3.1	 chiede di eseguire direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere di urbanizzazione e a tal fine allega lo schema di convenzione, il computo metrico estimativo e la proposta di progetto per la realizzazione delle stesse

h)	Tecnici incaricati

di aver incaricato in qualità di progettista delle opere architettoniche, il tecnico indicato alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
h.1		di aver incaricato, in qualità di progettista delle opere strutturali, di direttori dei lavori, e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
h.2		che il progettista delle opere strutturali, il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori	

i)	Impresa esecutrice dei lavori 

i.1		che i lavori saranno eseguiti/sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”

i.2		che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori
i.3		che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori  saranno eseguiti/sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne(*)

l)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

che l’intervento

l.1		ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008

l.2		non ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008

m)	Diritti di terzi

di essere consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi	

n)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE GIA’ DISPONIBILE E ALLEGATA   	

Il titolare allega, quale parte integrante e sostanziale della presente richiesta di permesso di costruire, la documentazione di seguito indicata:

 DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA RICHIESTA DI PERMESSO DI COSTRUIRE 	
ATTI ALLEGATI
(*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI E’ PREVISTO L’ALLEGATO	
	Procura/delega	-	Nel caso di procura/delega a presentare la richiesta	
	 Soggetti coinvolti	g), h)	Sempre obbligatorio	
	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
	Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	-	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega	
	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori (allegato soggetti coinvolti)	b)	Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
	Modello ISTAT	-	Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 d.lgs. n. 322/1989)	
	Copia accatastamento di primo impianto 	e)	Nel caso di immobile realizzato in un’epoca in cui non era obbligatorio un titolo abilitativo o nei casi in cui sussista un principio di prova dell’esistenza del titolo del qual tuttavia non siano disponibili copia o estremi.	
	Documenti probanti la regolarita’ edilizia dell’immobile			
	Ricevuta di pagamento della sanzione		Se per l’immobile sono state irrogate delle sanzioni pecuniarie, previste dagli articoli 33, 34, 37, commi 1, 3, 5 e 6, e 38 del d.P.R.380/2001	
	Documentazione tecnica necessaria alla
determinazione del contributo di costruzione	f)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	
	Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione		Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione e’ calcolato dal tecnico abilitato	
	Proposta di progetto per la realizzazione delle opere di urbanizzazione		Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e viene richiesto lo scomputo degli oneri di urbanizzazione	
	Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)	i)	Se l’intervento ricade nell’ ambito di
applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	
	Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato

Ovvero

Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalita’ virtuale o tramite @bollo
	-	Sempre obbligatorio	
	DOCUMENTAZIONE REALTIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	
	Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	-
	Sempre obbligatori salvo il caso di
richiesta di permesso di costruire in sanatoria senza interventi.

Se l’intervento ricade nelle ipotesi di cui all’articolo 24, comma 5-bis DPR 380/2001, il progetto dovrà evidenziare soluzioni alternative atte a garantire, in relazione al numero degli occupanti, idonee condizioni igienico-sanitarie dell’alloggio.	
	Documentazione fotografica dello stato di fatto (*)	-	Sempre obbligatoria	
	Documentazione dimostrativa dello stato legittimo	Quadro “Stato
legittimo”	Da produrre, salvo rinvio ad altra
documentazione esistente in
possesso della pubblica amministrazione come indicata nel quadro f)	
	 Elaborati rappresentativi delle tolleranze  costruttive	

Quadro
“Dichiarazione
di tolleranze”

4)	Se l’immobile oggetto dell’intervento presenta delle tolleranze esecutive.    

Gli elaborati dovranno rappresentare le tolleranze e dimostrare il rispetto
dei requisiti e delle condizioni
prescritte dalla legge	
	Autorizzazione sismica		In caso di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità ai fini della dichiarazione delle tolleranze	
	Elaborati richiesti per la sanatoria (stato legittimo, stato di fatto e comparativi)		In caso di richiesta di permesso di costruire in sanatoria

Gli elaborati dovranno rappresentare le difformità da sanare e dimostrare il rispetto dei requisiti e delle condizioni prescritte dalla legge fornendo anche la rappresentazione grafica dello stato legittimo e dello stato di fatto e comparativi	
	Documentazione probante la data/epoca di realizzazione dell'intervento abusivo		In caso di richiesta di permesso di costruire in sanatoria per dimostrare la data/epoca di realizzazione dell’intervento abusivo. La documentazione è quella di cui all'articolo 9-bis, comma 1-bis, quarto periodo	
	Documentazione relativa alla proposta di intervento necessari relativi alla sicurezza e/o alla rimozione di opere che non possono essere sanate		Nel caso in cui il rilascio del
permesso di costruire in sanatoria
sia condizionato dallo Sportello
unico alla realizzazione degli
interventi di cui all’art. 36 -bis,
comma 2	
	Autorizzazione sismica		In caso di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità ai fini del rilascio del Permesso di Costruire in sanatoria	
	Documentazione per la richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche		Se l’intervento è soggetto alle
prescrizioni dell’art. 82 e seguenti
(edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e  ristrutturazione di interi
edifici residenziali) del d.P.R. n.
380/2001	
	Progetto degli impianti	5)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
	Relazione tecnica sui consumi energetici
(puo’ essere trasmessa in allegato alla
comunicazione di inizio lavori)	6)	Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011	
	Documentazione di impatto acustico	7)
	Se l’intervento rientra nell’ambito di
applicazione dell’art. 8, commi 2 e 4
della l. n. 447/1995, integrato con il
contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n.
227/2011.	
	Valutazione previsionale di clima acustico		Se l’intervento rientra nell’ambito di
applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	
	Dichiarazione sostitutiva		Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con
diffusione di musica o utilizzo di
strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011;

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal
d.P.C.M. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, d.P.R. n. 227/2011	
	Documentazione di previsione di impatto
acustico ai fini del rilascio del nulla osta		Se l’intervento rientra nell’ambito di
applicazione dell’art. 8, comma 6, della l. n. 447/1995, integrato con il
contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n.
227/2011.	
	Documentazione necessaria al rilascio del parere progetto da parte dei Vigili del Fuoco	9)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art. 8 del d.P.R. n. 151/2011	
	Documentazione per la deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi		Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art. 8 del d.P.R. n. 151/2011	
	Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto	10)	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto, ai sensi dell’art. 256 del d.lgs. n. 81/2008	
	Documentazione per la richiesta di deroga alla conformità ai requisiti igienico sanitari	11)	Se l’intervento non rispetta le
prescrizioni di cui al d.m. 5 luglio 1975 e/o del d.lgs. n. 81/2008 e/o del Regolamento Edilizio	
	Denuncia dei lavori
(puo’ essere trasmessa in allegato alla
comunicazione di inizio lavori)	12)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a
struttura metallica da denunciare ai
sensi dell’art. 65 del d.P.R. n. 380/2001	
	Denuncia dei lavori in zona sismica
(puo’ essere trasmessa in allegato alla
comunicazione di inizio lavori)		Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a
struttura metallica da denunciare ai
sensi dell’art. 65 del d.P.R. n. 380/2001	
	Documentazione necessaria per il rilascio
dell’autorizzazione sismica		Se l’intervento prevede opere da
autorizzare ai sensi dell’art. 94 del
d.P.R. n. 380/2001	
	Relazione geologica/geotecnica
(puo’ essere trasmessa in allegato alla
comunicazione di inizio lavori)	-	Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui e’ necessaria la progettazione geotecnica	
	
 Risultati delle analisi ambientali sulla
 qualità dei terreni
	13)	Se l’intervento richiede indagini
ambientali preventive sulla qualità dei terreni	
	Documentazione necessaria al rilascio
delle autorizzazioni relative agli scarichi
idrici e agli allacci in fognatura	15)	Se l’intervento necessita di
autorizzazione per gli scarichi idrici e gli allacci in fognatura	
VINCOLI	
	•	Relazione paesaggistica semplificata e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica semplificata

•	Relazione paesaggistica e documentazione per il rilascio dell’’autorizzazione paesaggistica	16)	•	Se l’intervento è assoggettato ad autorizzazione paesaggistica di lieve entità (d.P.R. n. 31/2017)

•	Se l’intervento è soggetto al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica	
	Documentazione necessaria ai fini del rilascio del  parere vincolante		Se si tratta di richiesta di permesso di costruire in sanatoria e l’intervento eseguito in assenza o difformità dall’autorizzazione paesaggistica è assoggettato al procedimento di accertamento della compatibilità paesaggistica ai sensi dell’ art. 36-bis comma 4 del DPR 380/2001	
	Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	17)	Se l’immobile oggetto dei lavori è
sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004	
	Documentazione per il rilascio del
parere/nulla osta dell’ente competente
per bene in area protetta	18)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della l. n. 394/1991	
	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	19)	Se l’area oggetto di intervento è
sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo
61 del d.lgs. n. 152/2006	
	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico	20)	Se l’area oggetto di intervento è
sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006	
	Documentazione necessaria all’approvazione del progetto (VINCA)	21)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla  rete “Natura 2000”	
	Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale
	22)	Se l’intervento ricade nella fascia di
rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	
	
Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante
	23)	Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	
	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
	24)	(ad es. se l’intervento ricade nella
fascia di rispetto dei depuratori)	
	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
	24)	(ad es. se l’intervento ricade nella
fascia di rispetto dei depuratori)	
	Autocertificazione relativa alla conformità
dell’intervento per altri vincoli di tutela
funzionale (specificare i vincoli in oggetto)
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
	25)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, etc...)	
	Documentazione necessaria ai fini del
rilascio degli atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)
_______________________________________
______________________________________________________________________________
	25)	(ad es. se l’intervento ricade nella
fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	
	Attestazione di versamento relativa ad
oneri, diritti etc… connessa alla presentazione di comunicazioni, segnalazioni e/o documentazione per la richiesta di rilascio di atti di assenso	-	Ove prevista	

Soggetti coinvolti	

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare)	

Cognome e Nome	______________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)	
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche	
Cognome e
Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)
	
Cognome e 
Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)	
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Direttore dei lavori delle opere strutturali	 (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)	
Cognome e 
Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento)	
Incaricato della	(ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica/esecuzione del Piano di Utilizzo, ecc.)	
Cognome e 
Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	

(se il tecnico è dipendente di un’impresa)
Dati dell’impresa	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	

Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

_____________________________________________________________________________________________	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica 	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

3.  IMPRESE ESECUTRICI 
(compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese)	

Ragione sociale	________________________________________________________________________	
	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
codice fiscale / 
p. IVA		
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica	_____________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	
Dati per la verifica della regolarità contributiva

  Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
  INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
  INAIL 		sede di   ___________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica	_____________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	
Dati per la verifica della regolarità contributiva

  Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
  INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
  INAIL 		sede di   ___________________________	

codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________	

Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica	_____________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	
Dati per la verifica della regolarità contributiva

  Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
  INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
  INAIL 		sede di   ___________________________ 

codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________

Relazione tecnica di asseverazione
(art. 20, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	

N.b. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche

DICHIARAZIONI		 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale e consapevole delle penalità previste in caso di dichiarazioni mendaci o che affermano fatti non conformi al vero, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere (*)

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella richiesta di permesso di costruire di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

1. che le opere in progetto sono subordinate a rilascio del permesso di costruire in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:

1.1		Intervento di nuova costruzione	  
(articolo 3, comma 1, lettera e) del d.P.R. n. 380/2001
1.1.1			costruzione di manufatti edilizi fuori terra o interrati, ovvero l'ampliamento di quelli esistenti all'esterno della sagoma esistente
1.1.2		urbanizzazione primaria e secondaria realizzati da soggetti diversi dal Comune
1.1.3		realizzazione di infrastrutture e di impianti, anche per pubblici servizi, che comporti la trasformazione in via permanente di suolo inedificato
1.1.4		installazione di torri e tralicci per impianti radio-ricetrasmittenti e di ripetitori per i servizi di telecomunicazione
1.1.5		installazione di manufatti leggeri, anche prefabbricati, e di strutture di qualsiasi genere, quali roulottes, campers, case mobili, imbarcazioni, che siano utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, oppure come depositi, magazzini e simili, e che non siano diretti a soddisfare esigenze meramente temporanee, salvo che siano installati, con temporaneo ancoraggio al suolo, all’interno di strutture ricettive all’aperto, in conformità alla normativa regionale di settore, e per la sosta ed il soggiorno di turisti
1.1.6		interventi pertinenziali che le norme tecniche degli strumenti urbanistici, in relazione alla zonizzazione e al pregio ambientale e paesaggistico delle aree, qualifichino come interventi di nuova costruzione, ovvero che comportino la realizzazione di un volume superiore al 20% del volume dell’edificio principale
1.1.7		realizzazione di depositi di merci o di materiali, la realizzazione di impianti per attività produttive all'aperto ove comportino l'esecuzione di lavori cui consegua la trasformazione permanente del suolo inedificato;
1.2		Interventi di ristrutturazione urbanistica 	
(articolo 3, comma 1, lettera f) del d.P.R. n. 380/2001)
1.3		Interventi di ristrutturazione edilizia 
(articolo 10, comma 1, lettera c) del d.P.R. n. 380/2001) come modificato dal DL 133/2014 convertito in L 164/2014
1.4		altro non indicato nei punti precedenti

e che consistono in:

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

2.  che le opere in progetto:
2.1.  non comportano mutamento di destinazione d’uso di una singola unita’ immobiliare o di un interno immobile
2.2.  comportano mutamento di destinazione d’uso di una singola unita’ immobiliare all’interno della stessa categoria funzionale
2.3.  comportano mutamento di destinazione d’uso di una singola unita’ immobiliare, ubicata in immobili ricompresi   nelle zone A), B) e C) di cui all'articolo 2 del d,m. n. 1444/1968, tra categorie funzionali di cui all’art. 23 ter comma 1, lettere a), a-bis), b) e c), dpr 380/2001;
2.4.  comportano mutamento di destinazione d’uso di un intero immobile all’interno della stessa categoria funzionale nelle ipotesi di cui all’art. 23-ter, comma 3”

3.  che la richiesta di permesso di costruire è presentata in sanatoria secondo quanto asseverato al
     successivo quadro 4:”

X)  Stato legittimo

che l’attuale stato di fatto dell’immobile oggetto dell’intervento

X.1  corrisponde alo stato legittimo come risultante:
X.1.1.  dal/i titolo/i o dalla/e pratica/che edilizia/e, dall’avvenuto pagamento di sanzione/i pecuniaria/e         e dalla/e dichiarazione/i di tolleranza di cui all’articolo 34-bis messe a disposizione da parte del titolare, come indicato/i nel Modulo 1, quadro/i g),
X.1.2.  dalle tolleranze di cui all’articolo 34-bis accertate con la presente Relazione tecnica di asseverazione, di cui al quadro “Dichiarazione di tolleranze di cui all’articolo 34-bis”;
X.1.3.  dalla sanatoria di cui al successivo quadro “Sanatoria”. 

a tal fine allega la documentazione necessaria indicata nel quadro della documentazione allegata

X)  Dichiarazione di tolleranze (*)

che l’immobile/U.I. oggetto dell’intervento presenta la/e seguente/i tolleranza/e:

X.1.  TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 1 E 1-TER, SECONDO PERIODO:                            mancato rispetto dell’altezza, dei distacchi, della cubatura e della superficie coperta e di ogni altro parametro della singola unità immobiliare, nonché scostamento relativo alle misure minime individuate dalle disposizioni in materia di distanze e di requisiti igienico-sanitari, contenuto entro il limite del 2% delle misure previste dal titolo abilitativo)
X.2.  TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 1-BIS E 1-TER, PRIMO PERIODO:                                         per intervento realizzato entro il 24 maggio 2024, mancato rispetto dell’altezza, dei distacchi, della cubatura e della superficie coperta e di ogni altro parametro della singola unità immobiliare, contenuto nei seguenti limiti delle misure previste dal titolo abilitativo:
X.2.1.  2%, per le U.I. > 500 mq di superficie utile;
X.2.2.  3%, per le U.I. da ≤ 500 mq a ≥ 300 mq di superficie utile;
X.2.3.  4%, per le U.I. da < 300 mq a ≥ 100 mq di superficie utile;
X.2.4.  5%, per le U.I. da < 100 mq a ≥ 60 mq di superficie utile;
X.2.5.  6%, per le U.I. < 60 mq di superficie utile;
X.3.  TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 2: irregolarità geometriche e modifiche alle finiture degli edifici di minima entità', nonché' diversa collocazione di impianti e opere interne, eseguite durante i lavori per l'attuazione di titoli abilitativi edilizi, a condizione che non comportino violazione della disciplina urbanistica ed edilizia e non pregiudichino l'agibilità dell'immobile;
X.4.  TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 2-BIS: per intervento realizzato entro il 24 maggio 2024, minore dimensionamento dell'edificio, mancata realizzazione di elementi architettonici non strutturali, irregolarità esecutive di muri esterni ed interni e difforme ubicazione delle aperture interne, difforme esecuzione di opere rientranti nella nozione di manutenzione ordinaria, errori progettuali corretti in cantiere e errori materiali di rappresentazione progettuale delle opere;
X.5.  TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-TER, COMMA 4: parziali difformità, realizzate durante l'esecuzione dei lavori oggetto di un titolo abilitativo, accertate all'esito di sopralluogo o ispezione dai funzionari incaricati di effettuare verifiche di conformità edilizia, rispetto alle quali non sia seguito un ordine di demolizione o di riduzione in pristino e sia stata rilasciata nelle forme previste dalla legge la certificazione di abitabilità/agibilità nelle forme previste dalla legge, non annullabile ai sensi dell’articolo 21-nonies della legge 7 agosto 1990, n. 241.
Pertanto, relativamente alla/e tolleranza/e sopra indicata/e, allega la documentazione necessaria indicata nel quadro della documentazione allegata

Quanto alla rilevanza sismica della/e tolleranza/e sopra indicata/e, ai sensi dell’art. 34-bis, comma 3- bis:
X.6.  da atto che l’immobile interessato dalla tolleranza e’ ubicato in zona sismica a bassa sismicita’ (zone 3 e 4)
X.7.  trattandosi di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità (zone 1 e 2), di cui all'articolo 83, attesta che la tolleranza costruttiva sopra indicata:
X.7.1.  non ha rilevanza strutturale;
X.7.2.  ha rilevanza strutturale, rispetta le norme tecniche per le costruzioni vigenti al momento della realizzazione dell’intervento e che la medesima tolleranza costituisce:
X.7.2.1.  intervento rilevante nei riguardi della pubblica incolumita’ di cui al comma 1, lettera a), dell’art. 94-bis, e pertanto:
X.7.2.1.1.  allega l’autorizzazione sismica rilasciata in data ________ prot. n. _____________ ai sensi dell’art. 94, comma 2;
X.7.2.1.2.  attesta che sulla istanza di autorizzazione presentata in data ________ prot. n. _____________ si è formato il silenzio assenso per decorso dei termini del procedimento, ai sensi dell'articolo 94, comma 2-bis
X.7.2.2.  intervento di minore rilevanza nei riguardi della pubblica incolumita’ di cui al comma 1, lettera b), dell’art. 94-bis, e pertanto:
X.7.2.2.1.  dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi
X.7.2.3.  intervento privo di rilevanza nei riguardi della pubblica incolumita’ di cui al comma 1, lettera c), dell’art. 94-bis, e pertanto:
X.7.2.3.1. dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi

X)  Sanatoria

che la presente richiesta di permesso di costruire in sanatoria riguarda:

X.1  un intervento soggetto a permesso di costruire, realizzato in data……….. in assenza del permesso di costruire o in totale difformità da esso oppure in assenza dalla SCIA alternativa o in totale difformità da essa, che risulta conforme alla disciplina urbanistica e edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta (d.P.R. n. 380/2001, articolo 36). Pertanto ai fini della sanatoria,

X.1.1  allega la documentazione necessaria indicata nel quadro riepilogativo della documentazione allegata

X.2  un intervento soggetto a permesso di costruire, realizzato in data……….. In parziale difformita’ dal permesso di costruire o dalla scia alternativa nelle ipotesi di cui all’articolo 34 o con variazioni essenziali che risulta conforme

X.2.1.  alla disciplina urbanistica vigente al momento della presentazione della richiesta e ai requisiti prescritti dalla disciplina edilizia vigente al momento della realizzazione

X.2.2.  alla disciplina urbanistica e edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta

Pertanto:
X.2.(1-2).1  ai fini della sanatoria, allega la documentazione necessaria indicata nel quadro riepilogativo della documentazione allegata
X.2.(1-2).2  da’ atto che la data/epoca di realizzazione dell’intervento e’ ________________, come accertato attraverso i documenti probanti di cui all’art. 9-bis, comma 1-bis, quarto periodo e quinto periodo, che si allegano, (riprese fotografiche, estratti cartografici, documenti di archivio, altro atto, pubblico o privato, di cui sia dimostrata la provenienza) (d.P.R. n. 380/2001, articolo 36-bis comma 3)

X.2.(1-2).3  attesta che la data/epoca di realizzazione dell’intervento e’ ________________, essendo impossibile accertare l’epoca di realizzazione mediante la documentazione in possesso del titolare (d.P.R. n. 380/2001, articolo 36-bis comma 3);
X.2.(1-2).4  Ai fini della sanatoria, la presente richiesta di permesso di costruire in sanatoria:
X.2.(1-2).4.1  non prevede interventi;
X.2.(1-2).4.2 propone la realizzazione di interventi anche strutturali necessari relativi alla sicurezza e/o la rimozione di opere che non possono essere sanate, a cui lo Sportello può condizionare il rilascio/efficacia della sanatoria ai sensi dell’art. 36 -bis, comma 2
X.2.(1-2).5  Quanto alla rilevanza sismica degli interventi realizzati in assenza o difformita’ dal permesso di costruire o dalla SCIA alternativa, ai sensi dell’art. 36-bis, comma 3-bis:
X.2.(1-2).5.1  dà atto che l’immobile interessato dall’intervento è ubicato in zona sismica a bassa sismicita’ (zone 3 e 4)
X.2.(1-2).5.2  trattandosi di immobile ubicato in zona sismica a media o alta Sismicita’ (zone 1 e 2), di cui all'articolo 83, attesta che l’intervento sopra indicato:
X.2.(1-2).5.2.1.  non ha rilevanza strutturale;
X.2.(1-2).5.2.2.  ha rilevanza strutturale, rispetta le norme tecniche per le costruzioni vigenti al momento della realizzazione dell’intervento e che il medesimo costituisce:
X.2.(1-2).5.2.2.1.  intervento rilevante nei riguardi della pubblica incolumita’ di cui al comma 1, lettera a), dell’art. 94-bis, e pertanto:
X.2.(1-2).5.2.2.1.1  allega l’autorizzazione sismica rilasciata in data ________ prot. n. ___________ ai sensi dell’art. 94, comma 2;
X.2.(1-2).5.2.2.1.2  attesta che sulla istanza di autorizzazione presentata in data ________ prot. n. _____________ si e’ formato il silenzio assenso per decorso dei termini del procedimento, ai sensi dell'articolo 94, comma 2-bis
X.2.(1-2).5.2.2.2  intervento di minore rilevanza nei riguardi della pubblica incolumita’ di cui al comma 1, lettera b), dell’art. 94-bis, e pertanto:
X.2.(1-2).5.2.2.2.1  dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione
documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei
controlli stessi
X.2.(1-2).5.2.2.3  intervento privo di rilevanza nei riguardi della pubblica incolumita’ di cui al comma 1, lettera c), dell’art. 94-bis, e pertanto:
X.2.(1-2).5.2.2.3.1  dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi

Relativamente all’iscrizione catastale
X.3.1 􀂅 dichiara che l’intervento da sanare non richiede variazione dell’iscrizione catastale
X.3.2 􀂅 comunica gli estremi della dichiarazione per l’iscrizione al catasto presentata con prot. ___________ in data ________________________________
X.3.3 􀂅 si impegna a presentare la dichiarazione per l’iscrizione al catasto successivamente all’efficacia della pratica di sanatoria	

2)	Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento (*)	

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

esistente	
progetto	

superficie lorda di pavimento (s.l.p.)	
mq	

superficie coperta (s.c.)	
mq	

volumetria	
mc	

numero dei piani	
n	

altezza	
m	

	

3)	Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia (*)					

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

PAT/PATI	

	
PI	

	
PRG	

	
PIANO PARTICOLAREGGIATO	

	

PIANO DI RECUPERO	

	

P.I.P	

	

P.E.E.P.	

	

ALTRO:	

	

4)	Barriere architettoniche								

che l’intervento
4.1		non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989
4.2		interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
4.3		è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 e dell’art. 6 della LR 16/07 secondo le prescrizioni tecniche della DGRV 1428/2011 e, come da relazione,  schemi dimostrativi e dichiarazione di conformita’ allegati, soddisfa il requisito di: 
4.3.1		accessibilità 
4.3.2		visitabilità
4.3.3		adattabilità
4.4		pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto si richiede la deroga, ai sensi della sezione V dell’Allegato B alla DGRV n. 1428/20011, come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati 	

	
5)	Sicurezza degli impianti							

che l’intervento
5.1		non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici 
5.2		comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	
(è possibile selezionare piu’ di un’opzione)	
5.2.1		di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica,                  di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
5.2.2		radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
5.2.3		di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
5.2.4		idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
5.2.5		per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
5.2.6		impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
5.2.7		di protezione antincendio
5.2.8		altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale (*) _________________________________________	

pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

5.2.(1-8).1		non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
5.2.(1-8).2		è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
5.2.(1-8).2.1		allega i relativi elaborati

6)	Consumi energetici (*)

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
6.1.1		non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
6.1.2		è soggetto all’applicazione dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge
6.1.2.1		sono allegate alla presente richiesta di permesso di costruire
6.1.2.2		saranno presentate in allegato alla comunicazione di inizio lavori
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
6.2.1		non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
6.2.2		è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto 
6.2.2.1		il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
6.2.2.2		l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili	

7)	Tutela dall’inquinamento acustico (*)

che l’intervento
7.1		non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995
7.2		rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:
7.2.1		documentazione di impatto acustico (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
7.2.2		valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
7.2.3		autocertificazione a firma del tecnico abilitato competente in acustica ambientale in cui si attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento (art. 8, comma 3-bis, legge n. 447/1995)
7.2.4		dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, DPR 227/2011)	

8)	Produzione di materiali di risulta (*)	

che le opere

8.1		non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)
8.2		comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006 o dell’articolo 41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013, e inoltre
8.2.1		le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, e del d.m. n. 161/2012 
8.2.1.1	 si allega/ si comunicano gli estremi del.  Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da______________________con prot. _____________ in data ____________
8.2.2	  le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA, e pertanto
8.2.2.1     allega autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art.  41-bis D.L. n. 69 del 2013 
8.3		comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione e pertanto 
8.3.1		allega autocertificazione del titolare (che i materiali da scavo saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione)
8.3.2		Verra’ presentata con l’inizio lavori
8.4	   riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006
8.5	 comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti

9)	Prevenzione incendi								

che l’intervento
9.1		non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
9.2		è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto (Allegato I DPR 151/11)
9.3		presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e pertanto 
9.3.1		si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga

e che l’intervento
9.4		non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011
9.5		è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e pertanto
9.5.1		si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto

9.6		costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

10)	Amianto							

che le opere
10.1		non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
10.2		interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008: 
10.2.1		è stato predisposto il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto in conformità all’Appendice 1 della DGRV 256/2011 in allegato alla presente relazione di asseverazione	
10.2.2		il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto sarà presentato 30 giorni prima dell’inizio dei lavori
10.3		interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto ed è stata predisposta la notifica di cui all’articolo 250 del D.Lgs. n. 81/2008 in allegato alla presente relazione di asseverazione 
10.4		 interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto ma l’esposizione dei lavoratori alla polvere proveniente dall'amianto o dai materiali contenenti amianto è sporadica e di debole intensità ai sensi dell’art. 249, comma 2 del D.Lgs n. 81/2008;	

11)	Conformità igienico-sanitaria (*)

che l’intervento
11.1		non è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari
11.2	 	è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari e
11.2.1		non comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto se ne autocertifica la conformita’ in merito ai requisiti igienico-sanitari definiti dai regolamenti locali
11.2.2		comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto 
11.2.2.1	  si allega la documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico-sanitario
11.3     è conforme ai requisiti igienico-sanitari previsti dalla normativa vigente e ricade nelle ipotesi di cui all’articolo 24, comma 5-bis DPR 380/2001 trattandosi di:
11.3.1.      locali con un’altezza minima interna inferiore a 2,70 metri ma uguale o superiore a 2,40 metri (art. 24, comma 5-bis, lett a) DPR 380/2001);
11.3.2.      alloggio monostanza per una persona con una superficie minima, inclusi i servizi, inferiore a 28 metri quadrati ma uguale o superiore a 20 metri quadrati (art. 24, comma 5-bis, lett b) DPR 380/2001);
11.3.3.      alloggio monostanza per due persone con una superficie minima, inclusi i servizi, inferiore a 38 metri quadrati ma uguale o superiore a 28 metri quadrati (art. 24, comma 5-bis, lett b) DPR 380/2001);
11.3.(1-3).1 che soddisfano il requisito dell’adattabilità, in relazione alle specifiche funzionali e dimensionali, previsto dal regolamento di cui al decreto del Ministro dei lavori pubblici 14 giugno 1989, n. 236 e ricorre almeno una delle seguenti condizioni (art. 24, comma 5-ter, DPR 380/2001):
11.3.(1-3).2   i locali sono situati in edifici sottoposti ad interventi di recupero edilizio e di miglioramento delle caratteristiche igienico sanitarie (art. 24, comma 5-ter, lett a), DPR 380/2001);
11.3.(1-3).3   è contestualmente presentato nell’ambito degli elaborati grafici allegati un progetto di ristrutturazione con soluzioni alternative atte a garantire, in relazione al numero degli occupanti, idonee condizioni igienico-sanitarie dell'alloggio, ottenibili prevedendo una maggiore superficie dell'alloggio e dei vani abitabili ovvero la possibilità di un'adeguata ventilazione naturale favorita dalla dimensione e tipologia delle finestre, dai riscontri d'aria trasversali e dall'impiego di mezzi di ventilazione naturale ausiliari (art. 24, comma 5-ter, lett b), DPR 380/2001).”	

12)	Interventi strutturali e/o in zona sismica (*)

che l’intervento
12.1		non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
12.2		prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica; pertanto
   si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001
	 la documentazione tecnica relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001 sarà  allegata alla comunicazione di inizio lavori
e che l’intervento 
12.3		non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale
12.4		costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. ___________ in data  _________
12.5		prevede opere in zona sismica 3 o 4 da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale (DGRV n. 2122/2005) e pertanto
12.5.1  	dichiara, che la progettazione e le calcolazioni sono conformi a quanto previsto dalle normative Tecniche per le costruzioni, emanate con DM 14/01/2008
12.6		prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n. 380/2001, della LR 13/2004 e LR 27/2003, in quanto ricade in zona sismica 2   e 
12.6.1 	allega la documentazione necessaria di cui alla DGRV 2122/2005 per il rilascio dell’autorizzazione sismica 
12.6.2 	 chiede la contestuale convocazione delle conferenza di servizi    SI      NO 
12.6.3 	 costituisce una variante ai lavori già autorizzati 
12.6.3.1 	con provvedimento regionale n. ____ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
12.6.3.2  	per decorrenza dei termini di silenzio assenso
                       12.6.4      l’autorizzazione sismica per l’inizio dei lavori verrà depositata prima dell’inizio dei 
                                          lavori stessi	

13)	Qualità ambientale dei terreni (*)	

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

13.1		non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento
13.2	     a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto 
13.2.1		si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni	

DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI ESCLUSIVAMENTE DALLA NORMATIVA REGIONALE
 (ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)				

14)	Quadri informativi aggiuntivi 	(schema tipo) (*)		

che l’intervento/le opere in relazione 
14.1	 	ai lavori in quota, di cui alla LR 61/85 art. 79 bis e alla DGRV n. 97 del 31.01.2012:
14.1.1  	 non è soggetto alla realizzazione delle linee vita;
14.1.2   	 sono previsti lavori in quota e pertanto:
14.1.2.1 	l’intervento rientra nei casi definiti al cap. 1.5 dell’Allegato B della DGRV n. 97/2012 e  quindi la conformità deve essere verificata dall’ASL;
14.1.2.2  	le misure protettive e preventive progettate sono pienamente aderenti alle istruzioni tecniche regionali di cui al cap. 1.2, 1.3 e 1.4 dell’Allegato B della DGRV n. 97/2012 come da progetto allegato.
14.2	  	 all’inquinamento luminoso:
14.2.1   non è soggetto alla LR 17/2009 
14.2.2    è soggetto, pertanto si allega la documentazione necessaria	

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 	

TUTELA STORICO-AMBIENTALE	

15)	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica 					

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
15.1	  	non ricade in zona sottoposta a tutela
15.2	  	ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
15.2.1	  	è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 139/2010, e pertanto
15.2.1.1		si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
15.2.2	  	è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e pertanto
15.2.1.2	  	si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
15.2.3	  	è stata rilasciata autorizzazione paesaggistica n. _____________ del _______________
15.2.4	      è assoggettato al procedimento di accertamento della compatibilità paesaggistica di cui all’articolo 36-bis del dpr 380/2001 e
 si allega documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere vincolate (vedi quadro della documentazione allegata – art. 36-bis comma 4 del DPR 380/2001)

15.3	  	ricade in zona tutelata ma l’intervento non è assoggettato ad autorizzazione in quanto ricorrono i presupposti per l’applicazione dell’art. 149 del D-Lgs. n. 42/2004
15.4	  	è assoggettato ad accertamento di compatibilità paesaggistica (art. 167, co. 4 e 5 e art. 181 co 1 quater D.Lgs 42/2004) per: 
 15.4.1  	lavori realizzati in assenza o in difformità dell’autorizzazione paesaggistica, che non hanno determinato creazione di superfici utili o volumi né aumento di quelli legittimamente realizzati
15.4.2  	impiego di materiali in difformità dall’autorizzazione paesaggistica
15.4.3  	 lavori configurabili quali interventi di manutenzione ordinaria o straordinaria ai sensi dell’art. 3 del DPR 380/2001	

16)	Bene sottoposto a parere della Soprintendenza

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Parte II, Titolo I, Capo I del d.lgs. n. 42/2004,
16.1	  	non è sottoposto a tutela
16.2	  	è sottoposto a tutela e pertanto
16.2.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 
16.2.2	 	 si allega il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot. ___________  in data  ____________	

17)	Bene in area protetta (*)

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale,
17.1		non ricade in area tutelata
17.2		ricade in area tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici
17.3		è sottoposto alle relative disposizioni e pertanto
17.3.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 

TUTELA ECOLOGICA						

18)	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico (*)	

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
18.1		non è sottoposta a tutela
18.2		è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923
18.3		è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923, pertanto
18.3.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
18.4		è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nel Piano Assetto Idrogeologico (PAI) che, ai fini della pericolosità idraulica-geologica-valanga, classifica l’area come:
18.4.1 	P4  
18.4.2 	P3 
18.4.3 	P2 
18.4.4 	P1 
18.4.5 	zona di attenzione	
19)	Bene sottoposto a vincolo idraulico (*)

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
19.1		non è sottoposta a tutela
19.2		è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2 dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d. 523/1904, pertanto
19.2.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
19.2.2		l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
19.3		in merito alla superficie permeabile l’intervento:
19.3.1 	non comporta riduzione della superficie permeabile e pertanto non è dovuta la Verifica di Compatibilità Idraulica
19.3.2 	comporta riduzione della superficie permeabile inferiore a mq _____ pertanto non è dovuta la Verifica di Compatibilità Idraulica
19.3.3 	comporta riduzione della superficie permeabile e pertanto si allega la Verifica di Compatibilità Idraulica	

20)	Zona di conservazione “Natura 2000 (*)

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e d.P.R. n. 120/2003 nonché della DGRV 3173/2006) l’intervento
20.1		non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)
20.2		è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA), pertanto , in conformità all’Allegato A, par. 4 della DGRV 3173/2006
20.2.1		si allega la documentazione di screening, dalla quale risulta la non necessità di redigere la V.Inc.A.
20.2.2		si allega la V.Inc.A. ai fini della sua approvazione
20.3		non è soggetto alla procedura di Valutazione d’incidenza Ambientale in quanto l’intervento rientra nelle fattispecie di esclusione di cui all’Allegato A, par. 3 della DGRV 3173/2006, in particolare trattasi di:
20.3.1 	intervento all'interno dei siti e relativi a ____________________________ 
20.3.2 	intervento all'esterno dei siti e relativi a ____________________________ 
20.4		non ricade in aree “Rete natura 2000”	

21)	Fascia di rispetto cimiteriale (*)

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
21.1		l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
21.2		l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito in quanto trattasi di:
21.2.1 	 recupero del patrimonio edilizio esistente ai sensi dell'art. 3, co. 1, lett. a), b), c), d) del DPR 380/2001;
21.2.2 	ampliamento nella percentuale massima del 10% del volume esistente; 
21.3		l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga, ai sensi dell’art. 338, co. 5 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934, per soddisfare un interesse pubblico

22)	Aree a rischio di incidente rilevante (*)

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs n. 334/1999 e d.m. 9 maggio 2001):
22.1		nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
22.2		nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
22.2.1		l’intervento non ricade nell’area di danno
22.2.2		l’intervento ricade in area di danno, pertanto
22.2.2.1	 si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale
22.3	 	l’intervento verrà realizzato nelle vicinanze di un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto 
22.3.1 	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale	

23)	Altri vincoli di tutela ecologica (*)		

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
23.1		fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
23.2	   Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
23.(1-2).1		si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i   relativi vincoli
23.(1-2).2	 	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

TUTELA FUNZIONALE						

24)	Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture (*)		

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
24.1		stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)  __________________________
24.2		ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)
24.3		elettrodotto (d.P.C.M. 23 aprile 1992)
24.4		gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)
24.5		militare (d.lgs. n. 66/2010)
24.6		aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)
24.7		Altro (specificare)  __________________________
In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli:
24.7.1		si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
24.7.2		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)	
Vincoli per l’edificabilità e la tutela del territorio agricolo (Titolo V, 43 -44-45, LR 11/2004). 					
che l’area/immobile ricade in zona agricola e trattasi di   
25.1		un intervento che comporta la presentazione del piano aziendale in quanto:
25.1.1		nuova edificazione
25.1.2		variante sostanziale al piano aziendale approvato da Avepa in data __________ n. ____

25.2		un intervento che non comporta la presentazione del piano aziendale ai sensi della DGRV 2879/2013 in quanto:
25.2.1		strutture di completamento collegate in modo diretto alla funzionalità delle strutture aziendali esistenti e non comporta la presentazione del piano aziendale (es. strutture di raccolta effluenti zootecni palabili e non, volumi tecnici delle connesse attrezzature, strutture di stoccaggio di insilati)
25.2.2	  	intervento già approvati da Avepa al quali vengono apportate variazioni di modesta entità che non ne alterano la tipologia, funzionalità, dimensionamento, idoneità tecnica e le finalità
25.2.3	  	permesso di costruire in sanatoria per intervento edilizio realizzato in parziale difformità rispetto al progetto autorizzato per difformità di modesta entità (difformità di sagoma per lievi scostamenti rispetto le dimensioni previste nel progetto approvato ecc.)	

ASSEVERAZIONE 									

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole delle penalità previste in caso di dichiarazioni mendaci o che affermano fatti non conformi al vero,

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi.

Data e luogo								il progettista

									_________________________

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Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
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